Сахарный диабет

Содержание статьи:

• Клиническая картина

• Диагностика

• Лечение

• Осложнения при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, зуд кожи и тд. К поздним осложнениям относятся ангиопатии, периферическая нейропатия, нефропатия и предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Диагноз устанавливают на основании результатов измерения уровня глюкозы в плазме. Лечение включает диету, физические нагрузки и применение средств, снижающих уровень глюкозы (инсулин и пероральные сахароснижающие препараты). Осложнения можно отсрочить или предотвратить надлежащим контролем гликемии; основной причиной смертности при СД остается поражение сердца.

Различают : СД 1типа, СД 2 типа и выделяют диабета связанный с генетическими дефектами, влияющими на функцию бета-клеток или эффекты инсулина, а также с мутациями митохондриальной ДНК (например, сахарный диабет взрослого типа в юношеский период), с заболеваниями поджелудочной железы (муковисцидоз, панкреатит, гемохроматоз, панкреотомия), с эндокринопатиями (синдром Кушинга, акромегалия), с действием токсинов (крысиный яд пириминил [вакор]) или лекарственных веществ (глюкокортикоиды, бета-блокаторы, ингибиторы протеаз, терапевтические дозы ниацина). Беременность сопровождается той или иной степенью резистентности к инсулину у всех женщин, но гестационный диабет развивается лишь у немногих из них.

Клиническая картина

Наиболее распространенные симптомы сахарного диабета связаны с гипергликемией. Легкая гипергликемия на ранних стадиях СД часто протекает бессимптомно, поэтому диагноз может быть установлен после многих лет болезни. Более тяжелая гипергликемия вызывает глюкозурию, и тем самым - осмотический диурез, что приводит к учащению мочеиспускания, развитию полиурии и полидипсии, что может привести к обезвоживанию. Резкое обезвоживание сопровождается слабостью, утомляемостью и изменениями психики. Симптомы могут появляться и исчезать параллельно колебаниям уровня глюкозы в плазме. Гипергликемии могут сопутствовать потеря веса, тошнота и рвота, помутнение зрения и предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям.

Больные с СД 1 типа обычно обращаются к врачу с жалобами на проявления гипергликемии и иногда диабетического кетоацидоза. В некоторых случаях после острого начала заболевания отмечается продолжительная (но все же транзиторная) фаза, когда из-за частичного восстановления секреции инсулина уровень глюкозы практически нормализуется (так называемый «медовый месяц»).

При СД 2 типа также может развиться клинически проявляющаяся гипергликемия, но часто симптомы вообще отсутствуют, и заболевание обнаруживают только при плановом обследовании. У некоторых больных первые симптомы связаны уже с осложнениями СД, т.е. заболевание началось задолго до обращения к врачу.

Диагностика

• Определение уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН)
• Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C)
• Иногда пероральный глюкозотолерантный тест

На сахарный диабет указывают типичные симптомы и признаки; диагноз подтверждают результатами определения уровня глюкозы в плазме (1). Определение проводят после голодания пациента в течение 8–12 ч (ГПН) или через 2 ч после приема концентрированного раствора глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест, ПГТТ).

(ПГТТ – более чувствительный диагностический тест при СД и нарушенной толерантности к глюкозе, чем определение ГПН, но он более громоздок и его результаты менее воспроизводимы. Поэтому используют его обычно редко, в основном только для диагностики гестационного сахарного диабета и в исследовательских целях.

На практике сахарный диабет или нарушенную регуляцию гликемии обычно диагностируют, определяя уровень глюкозы или HbA1C в случайных пробах крови.

Измерения HbA1C отражают уровни глюкозы, которые имели место в течение предшествующих 3 мес. В настоящее время уровень HbA1C включен в диагностические критерии СД:

• HbA1C ≥ 6,5% = СД
• HbA1 C5,7-6,4%=предиабет, или повышенный риск СД.

Лечение

Диета

Индивидуальный подбор диеты помогает сгладить колебания уровня глюкозы, а больным с сахарным диабетом 2 типа – еще и снизить вес.

Всех больных СД следует обучать выбору диеты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, умеренным содержанием углеводов (лучше в виде цельных зерен) и высоким содержанием пищевых волокон.

Больные с СД 1-го типа должны уметь рассчитывать количество углеводов в продуктах питания или использовать систему эквивалентной замены продуктов, чтобы приводить вводимые дозы инсулина в соответствие с потреблением углеводов, повышая тем самым физиологичность эффекта экзогенного инсулина. Подсчет количества углеводов в пище используется для подбора вводимой перед едой дозы инсулина. Такой подход требует детального обучения пациентов, которое наиболее успешно, если в нем принимает участие диетолог, имеющий опыт работы с больными сахарным диабетом.

Больным с СД 2 типа необходимо ограничивать калорийность диеты; они должны принимать пищу регулярно, увеличить потребление пищевых волокон и избегать потребления рафинированных углеводов и насыщенных жиров. Консультации диетолога должны дополнять консультации врача; в этом должны принимать участие и те, кто готовит пищу для больного.

Физическая нагрузка

Физическую активность нужно постепенно увеличивать до максимально переносимого пациентом уровня. Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением были показаны для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа.

• При СД 1 типа – инсулин
• При СД 2 типа – пероральные сахаропонижающие препараты, инъекционный агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулин или их комбинация

Лечение сахарного диабета включает в себя как изменение образа жизни, так и прием лекарств. Пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулине. Некоторые пациенты с сахарным диабетом 2-го типа могут избежать лечения при помощи препаратов или прекратить его, если они способны поддерживать уровень глюкозы в плазме крови с помощью диеты и физических упражнений.

Осложнения при сахарном диабете

У пациентов с сахарным диабетом (СД) многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии).

Поражение микрососудов (микроангиопатии) лежит в основе трех частых и тяжелых проявлений сахарного диабета:

• Ретинопатия
• Нефропатии
• Нейропатии

С поражением микрососудов связано также плохое заживление ран; даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах. Интенсивный контроль гликемии позволяет предотвращать или отсрочивать многие из осложнений, но, однажды возникнув, они уже необратимы.

Макроангиопатии включают в себя атеросклероз крупных сосудов, который может осложняться

• Стенокардией и инфарктом миокарда
• транзиторными ишемическими приступами и инсультами,
• поражением периферических артерий

Диабетическая ретинопатия: является самой частой причиной слепоты среди взрослого населения. Вначале она проявляется микроаневризмами капилляров сетчатки (фоновая ретинопатия), а позднее -неоваскуляризацией (пролиферативной ретинопатией) и отеком макулы. Ранние симптомы или признаки отсутствуют, но в конечном итоге развиваются размытость фона, отслоение стекловидного тела или сетчатки, а также частичная или полная потеря зрения; скорость прогрессирования сильно варьирует.

Скрининг и диагностика проводятся с помощью осмотра глазного дна, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) при СД 1 и СД 2 типа. Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение. Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. На более поздних стадиях ретинопатии могут потребоваться панретинальная лазерная коагуляция сетчатки или, реже, витрэктомия. Перспективны также новые препараты для лечения отека макулы, применяемые также в качестве дополнительного метода терапии пролиферативной ретинопатии - ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

Диабетическая нефропатия: является ведущей причиной хронической болезни почек. Диабетическая нефропатия характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков, экспансией мезангия и гломерулосклерозом. Эти изменения сопровождаются повышением давления в клубочках и прогрессирующим снижением СКФ. Системная артериальная гипертония ускоряет эти процессы. До развития нефротического синдрома или почечной недостаточности симптомы обычно отсутствуют.

Диагностика основана на определении уровня альбумина в моче. После диагностики сахарного диабета (и затем ежегодно) необходимо контролировать уровень альбумина в моче, что позволяет обнаруживать нефропатию на ранних стадиях. Контроль можно проводить, анализируя отношение альбумин/креатинин в образце мочи с помощью реагентных тест-полосок или общий уровень альбумина в суточной моче.

Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления. Для лечения артериальной гипертонии и для предотвращения прогрессирования поражения почек с самых ранних стадий альбуминурии применяют ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, так как эти препараты снижают кровяное давление в почечных клубочках и, следовательно, обладают нефропротективным эффектом. Эффективность этих препаратов для первичной профилактики (то есть, до развития альбуминурии) не доказана.

Диабетическая нейропатия: Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая

• Симметричную полинейропатию (с поражением мелких и крупных волокон)
• автономную нейропатию,
• радикулопатию,
• Краниальную нейропатию
• мононейропатию

Чаще всего встречается симметричная полинейропатия, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. Это может привести к тому, что больной не будет чувствовать боли, причиняемой тесной обувью или нагрузкой на ногу, и в результате на стопе образуется инфицированная язва, возникают деформация, перелом или подвывих стопы (сустав Шарко). Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов; увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Собственные мышцы стопы часто атрофируются, формируя «висячую стопу».

Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотонии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и поносам (включая демпинг-синдром), недержанию стула, задержке и недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению любрикации влагалища.

При радикулопатии чаще всего поражаются проксимальные отделы нервных корешков на уровне L2-L4, что сопровождается болью, слабостью и атрофией мышц нижних конечностей (диабетическая амиотрофия), или на уровне T4-T12, что вызывает боль в животе (торакальная полирадикулопатия).

Для краниальной нейропатии при поражении III пары черепно-мозговых нервов характерны диплопия, птоз и анизокория, а при поражении IV или VI пары нервов – моторные параличи.

Мононейропатия, затрагивающая срединный нерв, проявляется слабостью и онемением пальцев рук, а поражающая срединный нерв – «висячей стопой». При СД часто имеют место симптомы компрессии нервов, например, синдром запястного канала. Мононейропатии могут одновременно поражать несколько одиночных нервов (множественный мононеврит). Эти симптомы чаще наблюдаются у больных старшего возраста и обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев (кроме компрессионных симптомов).

При всех формах нейропатии могут понадобиться электромиография и исследование нервной проводимости, которые иногда проводят для исключения других причин нейропатических симптомов, таких как недиабетическая радикулопатия и синдром запястного канала.

Нейропатию лечат комплексно, контролируя гликемию, регулярно проводя уход за ногами и купируя боли. Строгий контроль гликемии может ослабить проявления нейропатии. Симптоматическая терапия включает местное применение мазей с капсаицином, использование трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетин) и противосудорожных препаратов (прегабалин, габапентин). Больные с потерей сенсорной чувствительности должны ежедневно осматривать свои стопы, чтобы своевременно обнаруживать небольшие травмы и принимать меры против их прогрессирования и инфицирования, грозящих ампутацией.

К частым осложнениям относится так называемая диабетическая стопа (изменение кожи, изъязвления, инфекция, гангрена); это осложнение связывают с поражением сосудов, нейропатией и относительной иммуносупрессией.

Макрососудистые осложнения

Атеросклероз крупных сосудов является следствием гиперинсулинемии, дислипидемии и гипергликемии, характерных для сахарного диабета. Проявления включают

• Стенокардию и инфаркт миокарда
• транзиторными ишемическими приступами и инсультами,
• поражением периферических артерий

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и непосредственного обследования; изучают также роль скрининговых тестов, например, показателя кальциноза коронарных сосудов. Лечение сводится к тщательному контролю факторов риска атеросклероза, включая нормализацию уровня глюкозы в плазме, липидов и артериального давления в сочетании с отказом от курения и ежедневным приемом аспирина и ингибиторов АПФ. Многофакторный подход, который включает управление контроля гликемии, гипертонии, дислипидемии и может быть эффективным в снижении темпов развития сердечно-сосудистых событий. В отличие от микрососудистых заболеваний, один только интенсивный контроль гликемии позволяет уменьшить риск при диабете 1 типа, но не при 2 типе.

У пациентов с сахарным диабетом возрастает риск развития некоторых ревматических заболеваний, включая инфаркты мышц, синдром запястного канала, контрактуру Дюпюитрена, спаечные капсулиты и склеродактилию. Учащаются глазные заболевания, не связанные с диабетической ретинопатией (например, катаракты, глаукома, повреждения роговицы, нейропатия зрительного нерва), заболевания печени и желчных путей (например, неалкогольная жировая болезнь печени, цирроз, желчнокаменная болезнь) и кожные болезни (например, стригущий лишай, язвы нижних конечностей, диабетическая дермопатия, диабетический липоидный нкробиоз, диабетическая склеродермия, витилиго,кольцевидная гранулема, черный акантоз – признак инсулинорезистентности). Часто развиваются депрессия и деменция.

Несмотря на то, что сахарный диабет имеет множественные точки приложения в человеческом организме, всё же это заболевание нельзя назвать распространенным словом «приговор». И это связано с тем, что на сегодняшний день в арсенале пациента и врача эндокринолога имеется большой диапазон средств для ранней диагностики заболевания, раннего скрининга диабетических осложнений и своевременной и современной терапии этого заболевания. В результате чего, на фоне проводимой терапии и формировании здорового образа жизни у пациентов сахарным диабетом не ухудшается качество жизни и не изменяется средняя продолжительность жизни в сравнении со средней продолжительностью жизни в целом в популяции.

В медицинском центре «Будьте здоровы» работают 5 врачей эндокринологов с большим опытом работы в практическом здравоохранении, которые ответят вам на интересующие вас вопросы, помогут вам выбрать оптимальную схему терапии.

В медицинском центре «Будьте здоровы» вы можете провести диагностические и лечебные процедуры, которые включают в себя следующее: лабораторная диагностика, УЗИ в том числе сосудов, массаж, введение лекарственных препаратов, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, озонирование крови.